Krankenhausrechnungsprüfung

Für Krankenkassen führen wir Rechnungsprüfungen mit Checkpoint DRG durch und stellen auf diese Weise korrekte Abrechnungen der Krankenhäuser sicher. Die Prüfregeln unserer Software berücksichtigen die Deutschen Kodierrichtlinien, Hinweise aus OPS und ICD, die Kodierempfehlungen der sozialmedizinischen Expertengruppen sowie Regeln zur Prüfung des ambulanten Potenzials nach § 115 b SGB V. Zusätzlich werden die Fälle von erfahrenen Ärzten, Pflegekräften und Kodierfachkräften auf medizinische Plausibilität geprüft. So arbeiten wir effizient und schnell.

 
 

DRG-Rechnungsprüfung

Auf der Basis unserer Erfahrungen in der Gestaltung des G-DRG-Systems setzen wir die DRG-Rechnungsprüfung effizient und kostengünstig um. Hierbei nutzen wir unsere unternehmenseigene Software mit umfangreichem Regelwerk, um tatsächlich fehlerhafte Fälle zu identifizieren und eine schnelle Umsetzung der Korrekturen sicherzustellen. Zudem können wir hierdurch aussichtsreiche Fälle identifizieren, die eine manuelle Nachbearbeitung benötigen.Im Bereich DRG-Rechnungsprüfung bieten wir momentan folgende Prüfvorgänge an:

  • Einzelfallprüfung für Kostenträger (gesetzliche Krankenversicherungen) und sonstige Kostenträger, die nicht dem Geltungsbereich des §275 SGB V unterliegen, wie z.B. private Krankenversicherung, Berufsgenossen-schaften und Unfallversicherungen
  • Durchführung des Falldialogs gemäß Prüfverfahrensvereinbarung zur Prüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V für Kostenträger
  • Rückwirkende Rechnungsprüfung, wie z.B. zur Unterstützung von Kostenträgern bei der Überprüfung von Rechnungen auf formale Fehler in der DRG-Abrechnung
 
 

Auf einen Blick

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Unsere Erfahrungen

Die Lohmann & Birkner Health Care Consulting GmbH greift im Bereich der Rechnungsprüfung auf langjährige Erfahrungen zurück. Unser qualifiziertes Fachpersonal, bestehend aus Kodierfachkräften, Pflegefachkräften und Ärzten, verfügt über fundiertes Fachwissen im Bereich der Krankenhausabrechnung. Zu unseren langjährigen Kunden zählen unter anderem gesetzliche Krankenkassen und Berufsgenossenschaften.

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Unsere Ziele

Mit unserer DRG-Rechnungsprüfung haben wir uns zum Ziel gesetzt, eine fachlich fundierte Bewertung der Plausibilität von Krankenhausabrechnungen zu gestalten sowie Empfehlungen zur Vergütung der Krankenhausleistungen zu geben. Zu unserem Serviceangebot zählt außerdem die Begleitung unserer Kunden bei strittigen Fällen in Widerspruchs- oder Klageverfahren.

 
 
 

Ihre Vorteile

  • Unternehmenseigene Prüfsoftware gepaart mit Prüfungs-Know-how führen zu effizienter und kompetenter Bewertung sowie Betreuung in umstrittenen Fällen
  • Ausgewiesenes Fachpersonal
  • Einzelfall- und rückwirkende Rechnungsprüfung orientieren sich an gesetzlichen Grundlagen unserer Kunden
 
 

Doing & Workflow

Einzelfallprüfung

Die Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung (sachlich-rechnerisch, medizinisch) für gesetzliche Krankenkassen innerhalb der 6-Wochen-Frist erfolgt anhand der übermittelten Abrechnungsunterlagen (Entlassungsanzeige, Schlussrechnung). Auf Wunsch kann gemäß Prüfverfahrens-vereinbarung zur Prüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V die Durchführung des Falldialoges mit entsprechender Kommunikation zum Leistungs-erbringer übernommen werden.

Nach Eingang von Abrechnungs- und Behandlungsunterlagen (Entlassungsanzeige, Schlussrechnung, Epikrise, ggf. OP-Berichte, Verlaufsdokumentation oder weitere Unterlagen) erfolgt die Prüfung auf Plausibilität des Vergütungsanspruchs des Kostenträgers, welcher nicht dem Geltungsbereich des §275 SGB V unterliegt. Der Beurteilung unterliegen die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen bzw. Prozeduren, die Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit bzw. Verweildauer sowie die Ermittlung und Abrechnung der Fallpauschale.

Das Prüfergebnis wird als Einzelgutachten mit der Dokumentation der Änderungen und einer Kurzbegründung dargestellt. Zudem geben wir eine Empfehlung zur Bezahlung der Krankenhausleistung. Die Bestimmungen des Datenschutzes werden konsequent eingehalten.

Rückwirkende Rechnungsprüfung

Nach Eingang von Falldaten (§21- oder FDSE-Format) erfolgt die Prüfung z. B. auf mögliche Fallzusammenführungen (Wiederaufnahme, Rückverlegung) oder fehlende bzw. falsch berechnete Abschläge bei Verlegung. Die Prüfergebnisse werden mit dem zu erwartenden Retaxierungspotenzial tabellarisch dargestellt.